ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТОЧКА | |||||||||
Фамилия | Имя | ||||||||
Отчество | |||||||||
Дата и место рождения | |||||||||
Место жительства | |||||||||
Паспорт серии ________ N _______ выдан ____________ | |||||||||
(дата выдачи, орган внутренних дел) | Место для фотографии | ||||||||
(наименование медучреждения, номер справки, дата) | |||||||||
Прошел обучение по программе | |||||||||
(категория СМ | |||||||||
наименование образовательного учреждения) | |||||||||
М.П. инспекции гостехнадзора | |||||||||
Документ о прохождении обучения: | |||||||||
Серия _____________ N _______________ от "____" _____________ 2____ г. | |||||||||
"____" _____________ 2____ г. Личная подпись _______________________ | |||||||||
Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) | |||||||||
Дата выдачи | Серия, N удостоверения тракториста-машиниста (тракториста) | Разрешительные категории | Наименование инспекции гостехнадзора, выдавшей удостоверение | Подпись государственного инженера-инспектора гостехнадзора, печать |