В государственную инспекцию Гостехнадзора | |||||||
(наименование инспекции) | |||||||
от | |||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||
Дата рождения _______________ место рождения ______________________ | |||||||
(республика, край, область, автономный округ, район, насел. пункт) | |||||||
проживающего(ей) | |||||||
(адрес местожительства, пребывания) | |||||||
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию), вид(ы) | |||||||
серия(и) ___________ номер(а) __________________________________ | |||||||
выдан(ы) ________________________________________________________ | |||||||
(когда, кем) | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ____________________________ | |||||||
(окончанием подготовки, срока действия удостоверения, | |||||||
срока лишения, утратой, после самоподготовки) | |||||||
Удостоверение на право управления самоходными машинами | |||||||
вид _______________________________ серия _________ номер __________ | |||||||
категории (квалификации) ________ получил(а) __________________________ | |||||||
(наименование органа и дата выдачи) | |||||||
К заявлению прилагаю | |||||||
"____" _________ 20____ | |||||||
(подпись) | |||||||
Указанные данные и документы проверил. | |||||||
От заявителя приняты | |||||||
(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора гостехнадзора) | |||||||
"____" _________ 20___ г. | |||||||
(оборотная сторона заявления) | |||||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ | |||||||
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, заменить | |||||||
удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин) | |||||||
"___" ________________ 20___ г. ___________________________________ | |||||||
(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора гостехнадзора) | |||||||
ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО | |||||||
удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) | |||||||
Серия _____________ номер ______________ категории ________________ | |||||||
временное разрешение | |||||||
Серия ____________ номер ______________ категории ________________ | |||||||
Указанные документы получил(а) "__" ________ 20__ г. __________________ | |||||||
(подпись) | |||||||