Руководитель органа местного самоуправления муниципального района Самарской области (либо лицо, его замещающее в установленном порядке) | |||
(подпись) | (должность, Ф.И.О. (последнее при наличии) | ||
М.П. | "__" ______ 20__ г. | ||
Исполнитель | |||
(подпись) | (должность, Ф.И.О. (последнее при наличии) | ||
Телефон исполнителя | |||