ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРОДЛЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРАВО
ПРОИЗВОДСТВА ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ (ОРДЕРА) ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
Заместителю Городского Головы -
начальнику управления городского хозяйства
города Калуги
__________________________________________
от ______________________________________,
проживающего ____________________________,
место работы, должность _________________,
паспорт _____________ N _________________,
выдан ____________________________________
дата и место рождения ____________________
раб. тел.: _______________________________
моб. тел.: _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас продлить специальное разрешение на право производства
земляных работ (ордер) от _______________________ N _______
(указать дату и номер ранее
выданного специального разрешения)
___________________________________________________________________________
(указать вид и адрес работ)
по причине: смены исполнителя работ, изменения технических решений,
увеличения объема работ, иное _____________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать причину продления)
Ответственный (заявитель) за производство работ _______________________
(Ф.И.О.)