Действующий

О Регламенте Законодательного Собрания Калужской области



Приложение 5
к Регламенту
Законодательного Собрания
Калужской области


                                  АНКЕТА

                   кандидата для наделения полномочиями

               сенатора Российской Федерации - представителя

              от Законодательного Собрания Калужской области


1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

4. Место рождения _________________________________________________________

                      (республика, край, область, округ, город, район,

___________________________________________________________________________

                          поселок, село, деревня)

5. Образование ____________________________________________________________

                    (специальность по образованию, наименование учебного

___________________________________________________________________________

                         заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Общий стаж работы ______________________________________________________

9.  Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год

Должность с указанием организации

Местонахождение организации

поступления

ухода


Сведения, указанные в пунктах 1 - 9, соответствуют данным трудовой книжки.

________________________   _______________   ________________________