Наградной лист для представления к награждению
медалью Законодательного Собрания Калининградской области
"За заслуги в развитии парламентаризма"
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Должность и место работы _______________________________________________
(полное наименование организации)
3. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, город, район, поселок, село, деревня)
5. Образование ____________________________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
6. Ученая степень, звание _________________________________________________
7. Адрес местожительства __________________________________________________
8. Сведения о наличии (отсутствии) судимости ______________________________
9. Трудовая деятельность (прохождение военной службы):
Месяц и год | Должность с указанием организации | Местонахождение организации | |
Поступления | Ухода | ||
Сведения, содержащиеся в пунктах 1-9 данного наградного листа,
соответствуют данным документа, удостоверяющего личность лица,
представляемого к награждению медалью Законодательного Собрания
Калининградской области "За заслуги в развитии парламентаризма", данным о
трудовой (служебной) деятельности, документов о получении образования,
актов гражданского состояния, военного билета.
Характеристика, заслуги ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лицо, ходатайствующее о награждении медалью Законодательного Собрания