(форма)
Руководителю __________________________
_______________________________________
_______________________________________
(наименование медицинской организации, участвующей
в реализации территориальной программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
в Архангельской области на 2023 год и на плановый период
2024 и 2025 годов, на территории обслуживания которой
оказана медицинская помощь в экстренной форме)
от ___________________________________
(наименование медицинской организации)
ЗАЯВКА на возмещение расходов, связанных с оказанием медицинской помощи в экстренной форме
Прошу произвести возмещение расходов, связанных с оказанием гражданам
медицинской помощи в экстренной форме, в размере
___________________________________________________________ рублей.
(сумма прописью)
Реестр сведений об оказании медицинской помощи в экстренной форме
прилагается.
Банковские реквизиты для перечисления средств:
наименование медицинской организации ______________________________;
ИНН/КПП;
расчетный счет;
наименование кредитной организации;
БИК;
Кор. счет __________________.
Руководитель __________________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Главный бухгалтер _____________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))
М.П. (при наличии)
"____" ____________ 20___ г.