_________________________________________
наименование государственного учреждения,
подведомственного министерству социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области
____________________________ Заявитель/представитель
________________________________ Контактные данные
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи, в настоящее время зарегистрированным по месту жительства в жилом помещении по адресу: _______________________________
_____________________________________________________________________________:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Наличие права заявителя и (или) членов его семьи на льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (с указанием наименования) | Гражданство |
Сведения о иных лицах, зарегистрированных в жилом помещении по месту моего жительства: _______________________________________________ |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения |
Выплату субсидии прошу осуществлять через: - банк или иную кредитную организацию ______________________________ ________________________________________________________________; (наименование банка, лицевой счет) - организацию почтовой связи; - иную организацию, осуществляющую доставку компенсации _____________ ________________________________________________________________. (наименование организации) |
2. Мною представлены документы и копии документов в количестве ______ шт., а также указаны сведения, в том числе:
а) сведения о документах, подтверждающих правовые основания владения и пользования гражданином жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту постоянного жительства;
б) документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за последний перед подачей заявления о предоставлении субсидии месяц;
в) сведения, подтверждающие право гражданина и (или) членов его семьи на получение льготы, меры социальной поддержки, компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (удостоверение, справка, свидетельство о праве на получение льготы);
г) копии документов, удостоверяющих принадлежность гражданина и членов его семьи к гражданству Российской Федерации и (или) государства, с которым Российской Федерацией заключен международный договор, в соответствии с которым предусмотрено предоставление субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;