"Приложение 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление в Иркутской области
меры социальной поддержки в виде обеспечения бесплатным
питанием (набором продуктов питания) детей из многодетных
и малоимущих семей, обучающихся по образовательным
программам основного общего, среднего общего образования
в государственных общеобразовательных организациях Иркутской
области, в муниципальных общеобразовательных организациях,
в частных общеобразовательных организациях в Иркутской
области по имеющим государственную аккредитацию основным
образовательным программам основного общего, среднего общего
образования"
__________________________________________________________________________ Наименование областного государственного казенного (бюджетного) учреждения __________________________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________________ Адрес заявителя __________________________________________________________________________ Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу назначить (продлить): Обеспечение один раз в день бесплатным питанием (набором продуктов питания) обучающихся по образовательным программам основного общего, среднего общего образования в государственных общеобразовательных организациях Иркутской области, в муниципальных общеобразовательных организациях, в частных общеобразовательных организациях Иркутской области __________________________________________________________________________ Государственная услуга __________________________________________________________________________ Нормативно-правовой документ __________________________________________________________________________ Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения __________________________________________________________________________ Категория льготодержателя __________________________________________________________________________ Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации __________________________________________________________________________ Место работы (службы), адрес и телефон организации Данные второго родителя: (указываются при наличии заключенного брака; в случае отсутствия брака - при условии совместного проживания) __________________________________________________________________________ Ф.И.О., дата рождения __________________________________________________________________________ Место работы (службы), адрес и телефон организации На основании данных ребенка (детей): |
N п/п | Ф.И.О. ребенка (детей) | Дата рождения | Наименование общеобразовательной организации | Класс |
Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно с заявителем:
N п/п | Ф.И.О., степень родства | Адрес регистрации по месту жительства или пребывания |
Я, _________________________________________________________, предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на право предоставления мер социальной поддержки.
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение предоставления мер социальной поддержки.
Обязуюсь в течение 10 календарных дней со дня наступления обстоятельств, влекущих прекращение предоставления мер социальной поддержки, сообщить об их наступлении в учреждение.
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.
Дата ______________________ | ____________________ Подпись заявителя |