Форма
ЭПИКРИЗ НА ПОДРОСТКА |
Поликлиника N _____________ Дата заполнения ____________________________ Фамилия, имя __________________________________________________________ День, месяц, год рождения ________________________________ Пол (муж., жен.) Адрес _____________________________________________ Участок N __________ Школа N _________________________ Класс _______________________________ Находится под наблюдением поликлиники с _______________________________ Родился доношенным, недоношенным, с родовой травмой, асфиксией, резус конфликта. Рос, развивался в соответствии с возрастом. Отставал в развитии движений, речи, интеллекта (указать возраст) ____________________________. Перенес: корь, скарлатину, в/оспу, коклюш, б/Боткина, дизентерию, др. инфекционные заболевания ___________________________________________________________ Перенес пневмонию 1, 2, 3 и более раз. Последний раз ______________________ Частые респираторные заболевания и грипп (4 и более раз в год). Последний раз ______________________________________________ Ангины 1, 2, 3 и более раз в год. Последний раз __________________________ Перенесенные операции (какие, когда) __________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Перенесенные травмы и их последствия (какие, когда) _______________________ В течение последних двух лет находился в стационаре (когда) с диагнозом ______________________________________________________________________ Состоял ли на диспансерном учете у окулиста, отоларинголога, хирурга, ортопеда, психоневролога, ревматолога, педиатра ___________________________ с _________________________ по ______________________________ с диагнозом ______________________________________________________________________ Наблюдался и лечился регулярно, снят с учета по выздоровлению. В настоящее время состоит на диспансерном учете у окулиста, отоларинголога, хирурга, ортопеда, психоневролога, ревматолога, педиатра ___________________________ с диагнозом ____________________________________________________________ Занимается спортом в спортшколе, секции (указать вид спорта) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Вредные привычки _____________________________________________________ Прошел углубленный осмотр ____________________________________ 20____ г. Вес Рост _______ Окружность грудной клетки ______________________________ АД __________ Половое развитие АР МА МЕ ___________________ Диагноз ________________________ Физическое развитие ___________________________ Медицинская группа для занятия физкультурой _____________________________ Ограничения профпригодности: не имеет, имеет ___________________________ Рекомендации _________________________________________________________ |