В Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги
"Предоставление ежемесячной компенсации расходов
за самостоятельно приобретенные энтеральные смеси
и системы энтерального питания семьям, имеющим
ребенка-инвалида, носителя гастростомы"
Прошу предоставить ежемесячную компенсацию расходов за самостоятельно
приобретенные энтеральные смеси и системы энтерального питания семьям,
имеющим ребенка-инвалида, носителя гастростомы
1. <*> Заявитель __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))
1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,
___________________________________________________________________________
1.2. принадлежность к гражданству _________________________________________
1.3. адрес регистрации по месту жительства (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются на основании записи в документе, удостоверяющем личность,
или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства
(если предъявляется не паспорт, а иной документ))
1.4. номер телефона (контактный) _________________
1.5. электронная почта ____________________________________________________
1.6. дата рождения и место рождения