В государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги "Предоставление
беременным женщинам со сроком беременности 12 недель и более
по заключению врачей социальной поддержки в виде ежемесячной
денежной выплаты на обеспечение их полноценным питанием"
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на обеспечение полноценным
питанием беременных женщин со сроком беременности 12 недель и более по
заключению врачей
1. <*> Заявитель __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))
1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,
___________________________________________________________________________
1.2. принадлежность к гражданству _________________________________________
1.3. адрес регистрации по месту жительства (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются на основании записи в документе, удостоверяющем личность,
или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства
(если предъявляется не паспорт, а иной документ)
1.4. номер телефона (контактный) _________________
1.5. электронная почта ____________________________________________________
1.6. дата рождения и место рождения
___________________________________________________________________________