Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 29 декабря 2022 года N 1129
ФОРМА
В департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа |
ЗАЯВЛЕНИЕ юридического лица о внесении изменений в реестр лицензий
Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии на осуществление образовательной деятельности от "_____" ____________ 20___ г. N ______________________, | |||
(реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности) | |||
предоставленной департаментом образования Ямало-Ненецкого автономного округа, | |||
в связи с | |||
(выбрать нужное) | |||
1) реорганизацией лицензиата в форме преобразования; | |||
2) реорганизацией лицензиата в форме присоединения; | |||
3) реорганизацией лицензиата в форме слияния; | |||
4) изменением наименования лицензиата; | |||
5) изменением наименования филиала лицензиата; | |||
6) изменением адреса места нахождения лицензиата; | |||
7) изменением адреса места нахождения филиала лицензиата; | |||
8) изменением мест осуществления образовательной деятельности лицензиатом: - при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности; - в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности; | |||
9) изменением перечня образовательных услуг: - при намерении лицензиата реализовывать новые образовательные программы, не указанные в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности; - в случае прекращения реализации образовательной(-ых) программы (программ), указанной(-ых) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности; | |||
10) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности; | |||
11) изменением наименования образовательных программ, указанных в реестре лицензий, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей | |||
(сведения, подтверждающие изменение наименования образовательных программ) | |||
(наименование реорганизованного(-ых) лицензиата(-ов) в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния) | |||
(реквизиты лицензии(-ий) на осуществление образовательной деятельности, предоставленной(-ых) реорганизованному(-ым) лицензиату(-там) | |||
(наименование лицензирующего(-их) органа(-ов), предоставившего(-их) лицензию(-ии) на осуществление образовательной деятельности реорганизованному(-ым) лицензиату(-ам) | |||
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата: | |||
Организационно-правовая форма лицензиата: | |||
Адрес места нахождения лицензиата: | |||
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии: | |||
(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в | |||
дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам | |||
профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, | |||
государственной итоговой аттестации) | |||
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, по которому(-ым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность: | |||
(при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять | |||
образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) осуществления, не указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности) | |||
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому(-ым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность: | |||
(при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности | |||
по одному адресу или нескольким адресам места (мест) осуществления, указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности) | |||
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН): | |||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведения о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц: | |||
(реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц, реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц | |||
(в случае внесения изменений в учредительный документ) | |||
Идентификационный номер налогоплательщика: | |||
Сведения о постановке лицензиата на учет в налоговом органе: | |||
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе) | |||
Регистрационный номер, дата предоставления, а также орган, предоставивший лицензию на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну | |||
(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну) | |||
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, по подвидам дополнительного образования (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной(-ых) программы (программ), указанной(-ых) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг): |
Общее образование | ||||||
N п/п | Уровень образования | |||||
1 | 2 | |||||
1. | ||||||
2. | ||||||
Профессиональное образование | ||||||
N п/п | Коды профессий, специальностей | Наименования профессий, специальностей | Уровень образования | Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
1. | ||||||
2. | ||||||
Профессиональное обучение | ||||||
Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций | ||||||
(для духовных образовательных организаций) | ||||||
Дополнительное образование | ||||||
N п/п | Подвид | |||||
1 | 2 | |||||
1. | ||||||
2. | ||||||
Номер телефона лицензиата: | ||||||
Адрес электронной почты лицензиата: | ||||||
Наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата: | ||||||
(отдельно по каждому филиалу (при наличии у лицензиата филиала (филиалов) | ||||||
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале: | ||||||
(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при | ||||||
необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным | ||||||
программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации) | ||||||
Сведения о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала лицензиата: | ||||||
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе) | ||||||
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, по подвидам дополнительного образования (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной(-ых) программы (программ), указанной(-ых) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг): |
Общее образование | ||||
N п/п | Уровень образования | |||
1 | 2 | |||
1. | ||||
2. | ||||
Профессиональное образование | ||||
N п/п | Коды профессий, специальностей | Наименования профессий, специальностей | Уровень образования | Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. | ||||
2. | ||||
Профессиональное обучение | ||||
Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций | ||||
(для духовных образовательных организаций) | ||||
Дополнительное образование | ||||
N п/п | Подвид | |||
1 | 2 | |||
1. | ||||
2. |
Номер телефона филиала лицензиата: | |||
Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии): | |||
Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности "____" ___________ 202__ г. | |||
Информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме прошу направить на адрес электронной почты: | |||
да/нет | |||
Прошу направить выписку из реестра лицензий: | |||
да/нет |
Дата заполнения | 20 | г. | |||||
число | месяц | год |
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | ||
М.П. (при наличии) |