Об утверждении форм документов, используемых департаментом образования Ямало-Ненецкого автономного округа в процессе лицензирования образовательной деятельности организаций, осуществляющих образовательную деятельность, зарегистрированных по месту нахождения (индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных по месту жительства) на территории Ямало-Ненецкого автономного округа

В департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя)

Место нахождения лицензиата (место жительства):

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, индивидуального предпринимателя:

Документ, удостоверяющий личность физического лица:

(вид документа)

серия ___________ N _______ дата выдачи _________________.

Почтовый адрес:

,

номер телефона: _______________, адрес электронной почты: ___________________

просит предоставить

(выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности в

электронной форме или копию акта лицензирующего органа о принятом решении)

в отношении

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и

организационно-правовая форма юридического лица, ИНН)

Сведения о конкретной лицензии прошу направить на адрес электронной почты:

(да/нет)

Сведения о конкретной лицензии прошу предоставить в лицензирующем органе:

(да, нет)

Дата заполнения

20

г.

число

месяц

год

(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)

(подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица или индивидуального предпринимателя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица или индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)