Об утверждении форм документов, используемых департаментом образования Ямало-Ненецкого автономного округа в процессе лицензирования образовательной деятельности организаций, осуществляющих образовательную деятельность, зарегистрированных по месту нахождения (индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных по месту жительства) на территории Ямало-Ненецкого автономного округа

В департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии на осуществление образовательной деятельности

от "____" ________ 20____ г. N __________________________,

(реквизиты лицензии на осуществление

образовательной деятельности)

предоставленной департаментом образования Ямало-Ненецкого автономного округа,

в связи с:

(выбрать нужное)

1) изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества лицензиата;

2) изменением места жительства лицензиата;

3) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность лицензиата;

4) изменением мест осуществления образовательной деятельности лицензиатом:

- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

5) изменением перечня образовательных услуг:

- при намерении лицензиата реализовывать новые образовательные программы, не указанные в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения реализации образовательной(-ых) программы (программ), указанной(-ых) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

(указать фамилию, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Документ, удостоверяющий личность, серия

N

выдан

дата

месяц

год

кем выдан

Адрес места жительства лицензиата:

(указывается полный адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии:

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в

дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам

профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании

сетевой формы реализации образовательных программ)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, по которому(-ым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность:

(при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять

образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) осуществления, не указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому(-ым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность:

(при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной

деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) осуществления, указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности)

Государственный регистрационный номер записи о регистрации лицензиата в налоговом органе (ОГРНИП):

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведения о лицензиате в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

(реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата или листа записи Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, реквизиты всех соответствующих листов

записи Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика:

Сведения о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по подвидам дополнительного образования (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной(-ых) программы (программ), указанной(-ых) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг):

Общее образование

N п/п

Уровень образования

1

2

1.

2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

N п/п

Подвид

1

2

1.

2.

Номер телефона лицензиата:

Адрес электронной почты лицензиата:

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности "____" ___________ 202___ г.

Информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме прошу направить на адрес электронной почты:

да/нет

Прошу направить выписку из реестра лицензий:

да/нет

Дата заполнения

20

г.

число

месяц

год

(подпись лицензиата)

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество лицензиата)

М.П. (при наличии)