Об утверждении форм документов, используемых департаментом образования Ямало-Ненецкого автономного округа в процессе лицензирования образовательной деятельности организаций, осуществляющих образовательную деятельность, зарегистрированных по месту нахождения (индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных по месту жительства) на территории Ямало-Ненецкого автономного округа

В департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности:

(указать фамилию, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия

N

выдан

дата

месяц

год

кем выдан

Адрес места жительства:

(указывается полный адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии:

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому(-ым) соискатель лицензии намерен

осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления

образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам

профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ)

Государственный регистрационный номер записи о регистрации соискателя лицензии в налоговом органе (ОГРНИП):

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

(реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии или листа записи Единого государственного

реестра индивидуальных предпринимателей, реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика:

Сведения о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, по подвидам дополнительного образования:

Общее образование

N п/п

Уровень образования

1

2

1.

2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

N п/п

Подвид

1

2

1.

2.

Номер телефона соискателя лицензии:

Адрес электронной почты соискателя лицензии:

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме:

да/нет

Прошу направить выписку из реестра лицензий:

да/нет

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности на те виды образования, уровни образования, профессии, подвиды дополнительного образования, в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено в ходе документарной оценки:

да/нет

Дата заполнения

20

г.

число

месяц

год

(подпись соискателя лицензии)

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество соискателя лицензии)

М.П. (при наличии)