Об утверждении форм документов, используемых департаментом образования Ямало-Ненецкого автономного округа в процессе лицензирования образовательной деятельности организаций, осуществляющих образовательную деятельность, зарегистрированных по месту нахождения (индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных по месту жительства) на территории Ямало-Ненецкого автономного округа

В департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица;

фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

Место нахождения (места жительства):

Государственный регистрационный номер (юридического лица, индивидуального предпринимателя):

Идентификационный номер налогоплательщика:

сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности регистрационный N _____, дата предоставления лицензии "____" ________ 20____ г., предоставленной департаментом образования Ямало-Ненецкого автономного округа, начиная с "___" ___________ 20__ г.

Номер телефона (факса) лицензиата:

Адрес электронной почты лицензиата:

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий:

да/нет

Дата заполнения

20

г.

число

месяц

год

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата))

(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата, индивидуального предпринимателя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата, индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)