Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 29 декабря 2022 года N 1129
ФОРМА
В департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа |
ЗАЯВЛЕНИЕ юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности | |
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное | |
наименование соискателя лицензии) | |
Организационно-правовая форма соискателя лицензии: | |
Адрес места нахождения юридического лица: | |
(указывается полный адрес места нахождения соискателя лицензии) | |
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии: | |
(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому(-ым) соискатель лицензии намерен | |
осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления | |
образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального | |
обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации | |
образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации) | |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН): | |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в Единый государственный реестр юридических лиц: | |
(реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии или листа записи Единого государственного | |
реестра юридических лиц, реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ) | |
Идентификационный номер налогоплательщика: | |
Сведения о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе: | |
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе) | |
Регистрационный номер, дата предоставления, а также орган, предоставивший лицензию на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну: | |
(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну) | |
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, по подвидам дополнительного образования: |
Общее образование | ||||
N п/п | Уровень образования | |||
1 | 2 | |||
1. | ||||
2. | ||||
Профессиональное образование | ||||
N п/п | Коды профессий, специальностей | Наименования профессий, специальностей | Уровень образования | Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. | ||||
2. | ||||
Профессиональное обучение | ||||
Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций | ||||
(для духовных образовательных организаций) | ||||
Дополнительное образование | ||||
N п/п | Подвид | |||
1 | 2 | |||
1. | ||||
2. |
Номер телефона соискателя лицензии: | |||
Адрес электронной почты соискателя лицензии: | |||
Наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии: | |||
(отдельно по каждому филиалу (при наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) | |||
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии: | |||
(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому(-ым) соискатель лицензии | |||
намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления | |||
образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального | |||
обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации | |||
образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации) | |||
Сведения о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала: | |||
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе) | |||
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, по подвидам дополнительного образования: |
Общее образование | ||||
N п/п | Уровень образования | |||
1 | 2 | |||
1. | ||||
2. | ||||
Профессиональное образование | ||||
N п/п | Коды профессий, специальностей | Наименования профессий, специальностей | Уровень образования | Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. | ||||
2. | ||||
Профессиональное обучение | ||||
Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций | ||||
(для духовных образовательных организаций) | ||||
Дополнительное образование | ||||
N п/п | Подвид | |||
1 | 2 | |||
1. | ||||
2. |
Номер телефона филиала соискателя лицензии: | |||
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии: | |||
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: | |||
да/нет | |||
Прошу направить выписку из реестра лицензии: | |||
да/нет | |||
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности на те виды образования, уровни образования, профессии, специальности, подвиды дополнительного образования, в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено в ходе документарной оценки: | |||
да/нет |
Дата заполнения | 20 | г. | |||||||
число | месяц | год |
(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) | (подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) | ||
М.П. (при) наличии |