Форма
СВЕДЕНИЯ
о получателях социальных услуг, которым предоставлены социальные услуги в рамках пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в форме социального обслуживания на дому,
за _____________________ 20__ г.
___________________________________________________________
(Наименование поставщика социальных услуг)
___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя
поставщика социальных услуг)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя социальных услуг | Адрес (место жительства), контактный телефон получателя социальных услуг | Реквизиты индивидуальной программы предоставления социальных услуг (дата выдачи, номер) | Реквизиты договора о предоставлении социальных услуг (дата, номер) | Количество фактически предоставленных часов ухода за отчетный период (единиц) | Стоимость социальных услуг, рассчитанная исходя из количества фактически предоставляемых часов ухода за отчетный период и тарифа за один час предоставления социальных услуг по уходу, входящих в социальный пакет системы долговременного ухода (рублей) | |
Итого | ||||||
Приложение:
1. _____________________________________ на _____ л. в ___ экз.
2. _____________________________________ на _____ л. в ___ экз.
_______________ 20__ г. | ||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), руководителя поставщика социальных услуг) | (подпись) | (дата составления заявления) | ||
МП (при наличии) | ||||