В организацию социального обслуживания
___________________________________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРОЧНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ
"Сопровождение граждан, нуждающихся в постороннем уходе,
при госпитализации в медицинские организации в целях осуществления ухода
за указанными гражданами"
Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, желающего получить срочные социальные
услуги:
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):
___________________________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем
выдан: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
дата рождения: ____________________, адрес регистрации: ___________________
__________________________________________________________________________,
наименование организации социального обслуживания, в которой гражданину
предоставляются социальные услуги в стационарной форме социального
обслуживания:
__________________________________________________________________________,
Прошу оказать срочную социальную услугу "Сопровождение граждан,
нуждающихся в постороннем уходе, при госпитализации в медицинские
организации в целях осуществления ухода за указанными гражданами" в
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
на основании заключения медицинской организации от ___________________
заявление действует с даты подписания в течение периода госпитализации