ОРГАН ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА ОПЕКУН (ПОПЕЧИТЕЛЬ)
Наименование органа опеки и Ф.И.О.
попечительства (ТУСЗН) ____________________________________
адрес регистрации __________________
юридический адрес
_______________________________
банковские реквизиты адрес места жительства _____________
Начальник управления (ТУСЗН)
_______________________________ данные паспорта ____________________
_____________/_________________ ____________________________________
подпись Ф.И.О. ____________________________________
м.п. (серия, номер, дата и место выдачи)
банковский счет ____________________
____________________________________
_______________/____________________
подпись Ф.И.О.