ЗАЯВКА
на предоставление субсидий
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя))
ОГРН/ОГРНИП: ______________________________________________________________
Наименование регистрирующего органа:
___________________________________________________________________________
Дата регистрации: _________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
КПП: ______________________________________________________________________
Р/сч получателя субсидии: _________________________________________________
Наименование банка: _______________________________________________________
К/сч банка: _______________________________________________________________
БИК: ______________________________________________________________________
Юридический адрес: ________________________________________________________
Фактический адрес: ________________________________________________________
Телефон: __________________________ Факс: _________________________________
Web-сайт: _________________________ Е-mail: _______________________________
Прошу предоставить субсидию в целях возмещения фактически понесенных
затрат на выполнение работ по газификации ________ (шт.) домовладений по
договорам о подключении (технологическом присоединении) внутри границ
земельных участков заявителей на территории города Омска на общую сумму:
_________________ руб. ___коп. (сумма прописью).
Настоящим подтверждаю, что
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя))
- не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;