Об утверждении формы заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты в соответствии с Указом Губернатора Омской области от 24 ноября 2022 года N 197
I. Сведения о заявителе
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _________________________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
5. Адрес места жительства: ________________________________________________
(почтовый индекс, наименование населенного пункта,
___________________________________________________________________________
улицы, номер дома, корпус, квартира)
6. Родственная связь с погибшим (умершим) участником специальной военной операции (сделать отметку в соответствии с принадлежностью к категории граждан):
6.1) вдова (вдовец), состоящая (состоящий) в зарегистрированном браке на день гибели (смерти) участника специальной военной операции и не вступившая (не вступивший) в повторный брак;
6.2) несовершеннолетний ребенок участника специальной военной операции (на день его гибели (смерти));
6.3) один из родителей погибшего (умершего) участника специальной военной операции с согласия другого родителя (родители не должны быть лишены родительских прав или ограничены в родительских правах).
7. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование | серия и номер | ||
кем выдан | когда выдан |
8. В случае представления заявления представителем (в том числе законным)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) | |
Документ, подтверждающий полномочия (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) |
9. Прошу назначить единовременную денежную выплату в соответствии с Указом
Губернатора Омской области от 24 ноября 2022 года N 197 "О дополнительной
мере социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты участникам
специальной военной операции" в связи с гибелью (смертью) участника
специальной военной операции
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) участника специальной военной
операции,