____________________________________________________________________
Утратил силу на основании Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 23.03.2023 N 52-п.
____________________________________________________________________
В соответствии с пунктом 6.2 Порядка предоставления единовременной денежной выплаты участникам специальной военной операции, утвержденного Указом Губернатора Омской области от 24 ноября 2022 года N 197, приказываю:
Утвердить форму заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты члену семьи погибшего (умершего) участника специальной военной операции согласно приложению к настоящему приказу.
Заместитель Председателя
Правительства Омской области,
Министр
В.В.Куприянов
Руководителю
______________________________________
(наименование бюджетного учреждения
______________________________________
Омской области - многофункционального
______________________________________
центра предоставления государственных
______________________________________
и муниципальных услуг)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты члену семьи
погибшего (умершего) участника специальной военной операции
I. Сведения о заявителе
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _________________________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
5. Адрес места жительства: ________________________________________________
(почтовый индекс, наименование населенного пункта,
___________________________________________________________________________
улицы, номер дома, корпус, квартира)
6. Родственная связь с погибшим (умершим) участником специальной военной операции (сделать отметку в соответствии с принадлежностью к категории граждан):
6.1) вдова (вдовец), состоящая (состоящий) в зарегистрированном браке на день гибели (смерти) участника специальной военной операции и не вступившая (не вступивший) в повторный брак;
6.2) несовершеннолетний ребенок участника специальной военной операции (на день его гибели (смерти));
6.3) один из родителей погибшего (умершего) участника специальной военной операции с согласия другого родителя (родители не должны быть лишены родительских прав или ограничены в родительских правах).
7. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование | серия и номер | ||
кем выдан | когда выдан |
8. В случае представления заявления представителем (в том числе законным)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) | |
Документ, подтверждающий полномочия (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) |
9. Прошу назначить единовременную денежную выплату в соответствии с Указом
Губернатора Омской области от 24 ноября 2022 года N 197 "О дополнительной
мере социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты участникам
специальной военной операции" в связи с гибелью (смертью) участника
специальной военной операции
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) участника специальной военной
операции,
__________________________________________________________________________.
дата его рождения, дата смерти)
10. Погибший (умерший) участник военной операции относился к категории граждан (сделать отметку в соответствии с принадлежностью к категории граждан):
1) граждане, заключившие контракт с Министерством обороны Российской Федерации о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации не ранее 24 февраля 2022 года, убывшие в зону проведения специальной военной операции через пункт отбора на военную службу по контракту (2 разряда) города Омска;
2) военнослужащие, лица, проходящие службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющие специальное звание полиции, граждане, проживающие на территории Омской области, заключившие контракт о прохождении военной службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации, направленные для участия в специальной военной операции;
3) военнослужащие войсковых частей 39965, 2533, 33778, 44025, командировавшиеся в зону проведения специальной военной операции;
4) сотрудники Управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Омской области (далее - УМВД России по Омской области), проживающие на территории Омской области, заключившие контракт о прохождении службы с УМВД России по Омской области, направленные для участия в специальной военной операции;
5) граждане, проживающие на территории Омской области, изъявившие добровольное желание принять участие в специальной военной операции в составе отрядов "БАРС";
6) военнослужащие военной комендатуры (гарнизона, 1 разряда) (г. Омск), убывшие в зону проведения специальной военной операции.
11 - Отсутствует вдова (вдовец), состоящая (состоящий) в зарегистрированном браке на день гибели (смерти) участника специальной военной операции (делается отметка в случае, если заявитель относится к одной из категорий граждан, указанных в подпунктах 6.2, 6.3 пункта 6 настоящего заявления).
12. Несовершеннолетние дети, возраст которых определяется на день гибели (смерти) участника специальной военной операции (заполняется в случае, если заявитель относится к категории граждан, указанной в подпункте 6.2 пункта 6 настоящего заявления).
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Место жительства | Контактные данные |
13. Отсутствуют несовершеннолетние дети участника специальной военной операции (делается отметка в случае, если заявитель относится к категории граждан, указанных в подпункте 6.3 пункта 6 настоящего заявления).
14. Подтверждаю, что мною указаны сведения о членах семьи погибшего (умершего) участника специальной военной операции, о которых мне известно. Мне разъяснено об ответственности за недостоверность сообщаемых сведений в соответствии с законодательством.
"___" ___________ 20__ г. ____________________ __________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия
заявителя)
III. Согласие одного из родителей участника специальной
военной операции (заполняется в случае, если заявитель
является одним из родителей, отсутствует согласие другого
родителя, оформленное в произвольной форме, подлинность
подписи которого заверена в установленном законодательством