Недействующий


МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 27 декабря 2022 года N 213-п


Об утверждении формы заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты в соответствии с Указом Губернатора Омской области от 24 ноября 2022 года N 197

____________________________________________________________________
Утратил силу на основании Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 23.03.2023 N 52-п.
____________________________________________________________________



В соответствии с пунктом 6.2 Порядка предоставления единовременной денежной выплаты участникам специальной военной операции, утвержденного Указом Губернатора Омской области от 24 ноября 2022 года N 197, приказываю:


Утвердить форму заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты члену семьи погибшего (умершего) участника специальной военной операции согласно приложению к настоящему приказу.



Заместитель Председателя
Правительства Омской области,
Министр
В.В.Куприянов



Приложение
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 27 декабря 2022 г. N 213-п


                                     Руководителю

                                     ______________________________________

                                     (наименование бюджетного учреждения

                                     ______________________________________

                                     Омской области - многофункционального

                                     ______________________________________

                                     центра предоставления государственных

                                     ______________________________________

                                     и муниципальных услуг)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении единовременной денежной выплаты члену семьи

        погибшего (умершего) участника специальной военной операции


                          I. Сведения о заявителе


1. Фамилия ________________________________________________________________

2. Имя ____________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _________________________________________________

4. Дата рождения __________________________________________________________

5. Адрес места жительства: ________________________________________________

                         (почтовый индекс, наименование населенного пункта,

___________________________________________________________________________

                   улицы, номер дома, корпус, квартира)


6. Родственная связь с погибшим (умершим) участником специальной военной операции (сделать отметку в соответствии с принадлежностью к категории граждан):


6.1) вдова (вдовец), состоящая (состоящий) в зарегистрированном браке на день гибели (смерти) участника специальной военной операции и не вступившая (не вступивший) в повторный брак;


6.2) несовершеннолетний ребенок участника специальной военной операции (на день его гибели (смерти));


6.3) один из родителей погибшего (умершего) участника специальной военной операции с согласия другого родителя (родители не должны быть лишены родительских прав или ограничены в родительских правах).


7. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование

серия и номер

кем выдан

когда выдан


8. В случае представления заявления представителем (в том числе законным)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)


9.  Прошу назначить единовременную денежную выплату в соответствии с Указом

Губернатора  Омской  области от 24 ноября 2022 года N 197 "О дополнительной

мере социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты участникам

специальной  военной  операции"  в  связи  с  гибелью  (смертью)  участника

специальной военной операции

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) участника специальной военной

                                 операции,

__________________________________________________________________________.

                      дата его рождения, дата смерти)


10. Погибший (умерший) участник военной операции относился к категории граждан (сделать отметку в соответствии с принадлежностью к категории граждан):


1) граждане, заключившие контракт с Министерством обороны Российской Федерации о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации не ранее 24 февраля 2022 года, убывшие в зону проведения специальной военной операции через пункт отбора на военную службу по контракту (2 разряда) города Омска;


2) военнослужащие, лица, проходящие службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющие специальное звание полиции, граждане, проживающие на территории Омской области, заключившие контракт о прохождении военной службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации, направленные для участия в специальной военной операции;


3) военнослужащие войсковых частей 39965, 2533, 33778, 44025, командировавшиеся в зону проведения специальной военной операции;


4) сотрудники Управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Омской области (далее - УМВД России по Омской области), проживающие на территории Омской области, заключившие контракт о прохождении службы с УМВД России по Омской области, направленные для участия в специальной военной операции;


5) граждане, проживающие на территории Омской области, изъявившие добровольное желание принять участие в специальной военной операции в составе отрядов "БАРС";


6) военнослужащие военной комендатуры (гарнизона, 1 разряда) (г. Омск), убывшие в зону проведения специальной военной операции.



II. Сведения о других членах семьи участника специальной военной операции (заполняются в случае, если заявитель относится к категориям граждан, указанным в подпунктах 6.2, 6.3 пункта 6 настоящего заявления)


11 - Отсутствует вдова (вдовец), состоящая (состоящий) в зарегистрированном браке на день гибели (смерти) участника специальной военной операции (делается отметка в случае, если заявитель относится к одной из категорий граждан, указанных в подпунктах 6.2, 6.3 пункта 6 настоящего заявления).


12. Несовершеннолетние дети, возраст которых определяется на день гибели (смерти) участника специальной военной операции (заполняется в случае, если заявитель относится к категории граждан, указанной в подпункте 6.2 пункта 6 настоящего заявления).

N п/п

Ф.И.О.

Дата рождения

Место жительства

Контактные данные


13. Отсутствуют несовершеннолетние дети участника специальной военной операции (делается отметка в случае, если заявитель относится к категории граждан, указанных в подпункте 6.3 пункта 6 настоящего заявления).


14. Подтверждаю, что мною указаны сведения о членах семьи погибшего (умершего) участника специальной военной операции, о которых мне известно. Мне разъяснено об ответственности за недостоверность сообщаемых сведений в соответствии с законодательством.


"___" ___________ 20__ г. ____________________   __________________________

                          (подпись заявителя)       (инициалы, фамилия

                                                         заявителя)


          III. Согласие одного из родителей участника специальной

          военной операции (заполняется в случае, если заявитель

         является одним из родителей, отсутствует согласие другого

          родителя, оформленное в произвольной форме, подлинность

        подписи которого заверена в установленном законодательством

Этот документ входит в профессиональные
справочные системы «Кодекс» и  «Техэксперт»