ФОРМА
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ (наименование органа, предоставляющего государственную услугу и (или) должностного лица) от _________________________________ __________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) зарегистрированного по адресу: ___________________________________ ___________________________________, почтовый адрес: ___________________________________ ___________________________________, паспорт:____________________________ ___________________________________ ___________________________________ __________________________________, (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) адрес электронной почты: __________________________________, номер телефона: __________________________________, действующего по доверенности от ___________________________________ ___________________________________. | |||||
Жалоба | |||||
Прошу принять жалобу на неправомерные действия __________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________ (ФИО, должность), состоящую в следующем: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. | |||||
___________________ (Ф.И.О. Заявителя) | ____________________________ (подпись) | ||||
В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы: 1. 2. 3. 4. 5. Подтверждаю, что паспортные данные соответствуют сведениям, указанным в жалобе, принят пакет документов в соответствии с приложением. Дата принятия жалобы: "___" _____________ 20__ г. | |||||
______________________________ (должность принявшего жалобу) | __________________ (Ф.И.О.) | _________________" (подпись) |