(введено Постановлением Правительства Пермского края от 09.07.2024 N 438-п)
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении (перерасчете) компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг членам (члену) многодетной семьи | ||
В | ||
(наименование органа, предоставляющего услугу) | ||
Заявитель __________________________ Представитель ______________________ | ||
N _______________ от _______________ | ||
_________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) Дата рождения ___________________________________________________________ СНИЛС _________________________________________________________________ Телефон _________________________________________________________________ Адрес электронной почты __________________________________________________ | ||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства ______________________________________ _________________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту пребывания _____________________________________ _________________________________________________________________________ Сведения о представителе Вид представителя ________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________ _________________________________________________________________________ Дата рождения ____________________________________________________________ СНИЛС __________________________________________________________________ Телефон __________________________________________________________________ Адрес электронной почты __________________________________________________ |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан __________________ _________________________________________________________________________ (указать льготную категорию) Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию _________________________________________________________________________ Срок действия льготной категории ___________________________________________ |
Сведения о гражданах, имеющих право на меры социальной
поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг как члены
многодетной семьи, признанной нуждающейся в мерах социальной
поддержки
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния) | Регистрация по месту жительства (пребывания) |
1 | заявитель | ||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
4 |
Компенсацию прошу направить:
Реквизиты | |
Почта | адрес получателя |
Банк | данные получателя средств ________________________________________ ________________________________________________________________ БИК или наименование банка ______________________________________ ________________________________________________________________ корреспондентский счет ___________________________________________ номер счета заявителя _____________________________________________ ________________________________________________________________ |
Результат предоставления услуги хочу получить: