Об утверждении Порядка и условий оказания финансовой поддержки нуждающимся семьям в случае рождения в 2020-2022 годах третьего ребенка или последующих детей (с изменениями на 14 августа 2024 года)
Приложение 1
к Порядку и условиям
оказания финансовой поддержки
нуждающимся семьям в случае
рождения в 2020-2022 годах третьего
ребенка или последующих детей
(в ред. Постановления Правительства Пермского края от 14.08.2024 N 525-п)
ФОРМА
В _________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ (наименование отдела государственного казенного учреждения "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края") | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной выплаты нуждающимся семьям в случае рождения в 2020-2022 годах третьего ребенка или последующих детей | |
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату. 1. Сведения о заявителе: | |
Основные сведения | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность <1> | |
Дата и место рождения | |
Семейное положение (состою в браке, в браке никогда не состоял(-а), в разводе, вдовец (вдова) | |
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания | |
Реквизиты актовой записи о заключении (расторжении) брака <2> | |
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) <3> | |
Дополнительные сведения | |
Сведения об обучении в образовательном учреждении по очной форме обучения, получении стипендии | |
Сведения о статусе безработного или ищущего работу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | |
Сведения о том, являетесь ли сотрудником силовых или военных структур; ИНН работодателя (налогового агента) <4> | |
Сведения о прохождении военной службы | |
Сведения о лишении свободы, наименование исправительного учреждения | |
Сведения об освобождении из мест лишения свободы, наименование исправительного учреждения | |
Сведения об осуществлении ухода за ребенком-инвалидом до 18 лет, инвалидом детства I группы или за нетрудоспособным лицом; указать фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица <5> | |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | |
2. Сведения о супруге заявителя <6>:
Основные сведения | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность <1> | |
Дата и место рождения | |
Дополнительные сведения | |
Сведения об обучении в образовательном учреждении по очной форме обучения, получении стипендии | |
Сведения о статусе безработного или ищущего работу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | |
Сведения о том, являетесь ли сотрудником силовых или военных структур; ИНН работодателя (налогового агента) <4> | |
Сведения о прохождении военной службы | |
Сведения о лишении свободы, наименование исправительного учреждения | |
Сведения об освобождении из мест лишения свободы, наименование исправительного учреждения | |
Сведения о заключении под стражу | |
Сведения об осуществлении ухода за ребенком-инвалидом до 18 лет, инвалидом детства I группы или за нетрудоспособным лицом <5>; указать фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица | |
Сведения о нахождении на принудительном лечении | |
Сведения о нахождении на полном государственном обеспечении | |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | |
3. Сведения о детях заявителя <7>:
3.1.
Основные сведения | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о рождении | |
Где зарегистрировано рождение (в Российской Федерации, на территории иностранного государства) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность <1> | |
Дата и место рождения | |
Кем Вы приходитесь ребенку | |
Дополнительные сведения | |
Сведения об обучении в образовательном учреждении по очной форме обучения, получении стипендии | |
Сведения о нахождении на полном государственном обеспечении, за исключением случаев обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по адаптированным основным общеобразовательным программам | |
Сведения о заключении под стражу | |
Сведения об отбывании наказания в виде лишения свободы, наименование исправительного учреждения | |
Сведения о сумме алиментов (указывается ежемесячный размер) | |
3.2.
Основные сведения | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о рождении | |
Где зарегистрировано рождение (в Российской Федерации, на территории иностранного государства) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность <1> | |
Дата и место рождения | |
Кем Вы приходитесь ребенку | |
Дополнительные сведения | |
Сведения об обучении в образовательном учреждении по очной форме обучения, получении стипендии | |
Сведения о нахождении на полном государственном обеспечении, за исключением случаев обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по адаптированным основным общеобразовательным программам | |
Сведения о заключении под стражу | |
Сведения об отбывании наказания в виде лишения свободы, наименование исправительного учреждения | |
Сведения о сумме алиментов (указывается ежемесячный размер) | |
3.3.
Основные сведения | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о рождении | |
Где зарегистрировано рождение (в Российской Федерации, на территории иностранного государства) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата и место рождения | |
Кем Вы приходитесь ребенку? | |
Дополнительные сведения | |
Сведения об обучении в образовательном учреждении по очной форме обучения, получении стипендии | |
Сведения о нахождении на полном государственном обеспечении, за исключением случаев обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по адаптированным основным общеобразовательным программам | |
Сведения о заключении под стражу | |
Сведения об отбывании наказания в виде лишения свободы, наименование исправительного учреждения | |
Сведения о сумме алиментов (указывается ежемесячный размер) | |
4. Укажите фамилию, имя, отчество (при наличии) ребенка, на которого подается заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты: _______________________ ________________________________________________________________________. 5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа доставки ежемесячной выплаты:
|
Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию: