Заявка на отлов животных без владельцев, в том числе их транспортировку и передачу в приюты для животных от "__" _____________ 20__ года |
__________________________________________________________________ (наименование муниципального района, муниципального округа или городского округа Амурской области) |
Основанием для отлова животных без владельцев является обращение физического (юридического) лица от _________________ входящий N ______. Количество животных без владельцев, подлежащих отлову: _______ голов. |
Информация о животном без владельца |
Вид животного (собака, щенок, кошка, котенок или др.) | |
Дополнительное описание животного, указанное в обращении | |
Адрес места отлова животного согласно поступившему обращению |
Адрес приюта для животных _________________________________________ | |
Заявку направил: ______________________________ (полное наименование муниципального района, муниципального округа или городского округа Амурской области) _______________________________ (адрес) _______________________________ (телефон) _______________________________ (должность руководителя (уполномоченного лица), подпись, расшифровка подписи) | Заявку принял: ________________________________ (полное наименование специализированной организации) _________________________________ (адрес) _________________________________ (телефон) _________________________________ (должность руководителя (уполномоченного лица), подпись, расшифровка подписи) |
М.П. | М.П. |