_____________________________________________ руководителю организации, осуществляющей образовательную деятельность _____________________________________________ Ф.И.О. заявителя проживающей (го) по адресу: ___________________ _____________________________________________ контакты: телефон: ____________________________ e-mail: _____________________________ | ||
Заявление | ||
Прошу Вас организовать моему ребенку ___________________________________ ______________________________________________________________________ Ф.И.О. ребенка _______________, года рождения, обучающейся (муся) _____________ класса, обучение на дому по адаптированной основной общеобразовательной программе в соответствии с ______________________________________________ ______________________________________________________________________ (дата, реквизиты заключения психолого-медико-педагогической комиссии) по адресу: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ в период с ________________ по ______________ на основании медицинского заключения ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (реквизиты медицинского заключения, название медицинской организации) С нормативными документами по организации обучения на дому, индивидуальным учебном планом/СИПР, индивидуальным расписанием занятий ознакомлен (а). Обязуюсь создать условия для проведения учебных занятий, в том числе организовать рабочее место, обеспечить присутствие взрослого члена семьи во время проведения занятий в соответствии с расписанием. | ||
"__" _____________ 20__ г. | ||
подпись/расшифровка | ||