ЗАЯВЛЕНИЕ на получение субсидии из бюджета Республики Башкортостан на возмещение затрат, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, не участвующей в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан на 2023 год и плановый период 2024 и 2025 годов
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя))
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя юридического лица (уполномоченного
лица) или индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
в соответствии с Порядком и условиями предоставления субсидий на возмещение
затрат, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной
форме медицинской организацией, не участвующей в реализации Программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
в Республике Башкортостан на 2023 год и плановый период 2024 и 2025 годов
(приложение N 10 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан на 2023 год и на
плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением
Правительства Республики Башкортостан от "___" ________ 202__ года N ____),
просит предоставить субсидию в целях
___________________________________________________________________________
(целевое назначение субсидии)
___________________________________________________________________________
Информация о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе)
1 | Полное и сокращенное наименование - для юридических лиц, Ф.И.О. - для предпринимателя без образования юридического лица | |
2 | Организационно-правовая форма - для юридических лиц | |
3 | Данные государственной регистрации (место, дата и номер регистрации - для юридических лиц; паспортные данные - для предпринимателя без образования юридического лица) | |
4 | Юридический адрес | |
5 | Фактический адрес (местонахождение) | |
6 | Контактный телефон | |
7 | ИНН | |
8 | КПП |
Подтверждаю, что в отношении___________________________________________
(наименование юридического лица
(индивидуального предпринимателя))
не принято решение суда об открытии конкурсного производства, что