РЕЕСТР СВЕДЕНИЙ об оказании медицинской помощи в экстренной форме
N п/п | Ф.И.О. пациента | Паспортные данные пациента | Дата, время оказания медицинской помощи | Вид медицинской помощи | Медицинский диагноз по коду МКБ | Перечень проведенных манипуляций | Перечень лекарственных препаратов и медицинских изделий | Тарифы на возмещение затрат <*>, руб. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
--------------------------------
<*> Тарифы, определенные Тарифным соглашением по обязательному
медицинскому страхованию на территории Республики Башкортостан.
Руководитель __________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Исполнитель ___________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)