Об утверждении Административного регламента предоставления министерством социальной политики Красноярского края государственной услуги по приему заявлений и документов лиц, претендующих на получение специального удостоверения единого образца, оформлению и выдаче специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (с изменениями на 28 декабря 2023 года)

Руководителю

________________________________________

________________________________________

________________________________________

(наименование органа, предоставляющего

государственную услугу)

________________________________________

(ФИО)

от ______________________________________

________________________________________

________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

Телефон ________________________________

e-mail: __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование услуги)

Информация о проживании и (или) прохождении военной службы в зонах радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:

1) наименование населенного пункта ________________________________________;

________________________________________________________________________;

2) адрес проживания ______________________________________________________

________________________________________________________________________;

3) сроки проживании и (или) прохождении военной службы ____________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Кол-во (шт.)

Итого: приложения на _______________ листах.

Достоверность и полноту сведений, представленных мною, необходимых для принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

С проверкой подлинности представленных мною документов, полноты и достоверности содержащихся в них сведений согласен (на).

О наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление государственной услуги, обязуюсь своевременно сообщить в орган, предоставляющий государственную услугу.

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__" ________________ 20__ г.

___________________________

(подпись заявителя)

N _____________________

рег. номер заявления

Принял документы

Дата

Подпись специалиста