Действующий

О почетном звании "Почетный наставник в сфере образования Кировской области"



Приложение N 3
к Положению

ФОРМА

согласия на получение и обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(должность, наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(паспорт: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(адрес регистрации)

даю свое согласие министерству образования Кировской области, расположенному по адресу: 610019, г. Киров, ул. К. Либкнехта, д. 69, отделу __________________ образовательного округа, расположенному по адресу: __________________________, на получение, обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство, образование, домашний адрес, награды и поощрения, стаж и периоды работы, информация о заслугах).

Предоставляю министерству образования Кировской области, отделу ______________________________ образовательного округа право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Настоящее согласие действует со дня его подписания в период срока рассмотрения документов о присвоении почетного звания "Почетный наставник в сфере образования Кировской области", а также на срок хранения документов. Настоящее согласие может быть отозвано письменным заявлением субъекта персональных данных.

"___" _____________ 20___ г.

____________

(подпись)

___________________

(Ф.И.О.)