Регистрационный номер: _________________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении допущенных опечаток и ошибок
в выданных в результате предоставления государственной
услуги документах
Наименование юридического лица/ИП _________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица /ИП ______________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Прошу исправить в лицензии N __________________ от ___________ на
осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"), выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
следующие опечатки и (или) ошибки:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Руководитель юридического лица/ИП (фамилия, имя, отчество (при наличии)),
(подпись/усиленная квалифицированная
электронная подпись)
"_____" _______________20___ г.
________________