Регистрационный номер: _________________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Регистрационный N ____________________ лицензии от "____" ________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1 | Полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица. Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность. | |
2 | Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
3 | Форма получения заявителем вида запрашиваемых сведений о конкретной лицензии | <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, в виде выписки из реестра лицензий <*> в виде копии акта лицензирующего органа о принятом решении <*> в виде справки об отсутствии запрашиваемых сведений |
4 | Способ получения сведений о конкретной лицензии | <*> Получить непосредственно заявителем <*> Направить на адрес электронной почты заявителя <*> Посредством использования единого портала государственных и муниципальных услуг |
5 | Адрес электронной почты заявителя |
________________
* Нужное указать
___________________________________________________________________________
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иное лицо, имеющего право действовать
от имени юридического лица или индивидуальный
предприниматель)
"_____" ___________ 20_____ г. _____________________________________
(Подпись)
М.П. (при наличии)