Форма заявления о предоставлении государственной услуги по установлению опеки или попечительства над детьми, оставшимися без попечения родителей
В орган опеки и попечительства
от ___________________________
______________________________
______________________________
фамилия, имя, отчество
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять
детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах
Я, ____________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
число, месяц, год и место рождения
Гражданство ____________________ Документ, удостоверяющий личность:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк)
Адрес места пребывания ________________________________________________
___________________________________________________________________________