(в ред. Постановления Правительства Севастополя от 23.03.2023 N 118-ПП)
Управление труда и социальной защиты населения ______________________________ района города Севастополя от __________________________________ ____________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего(ей) по адресу: ___________ ____________________________________ ____________________________________, контактный телефон: __________________ ____________________________________, адрес электронной почты: ______________ | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
Прошу назначить меры социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, твердого топлива, бытового газа в баллонах (нужное подчеркнуть), расположенного по адресу: ______________________________________ __________________________________________________________________________, по категории: ______________________________________________________________, __________________________________________________________________________. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (в случае представления указанных сведений заявителем): ________________________________ __________________________________________________________________________. Представлены следующие документы, подтверждающие право на получение мер социальной поддержки, в т.ч. по членам семьи, имеющим право на данные меры: 1. _____________________________________________________________________. 2. _____________________________________________________________________. 3. _____________________________________________________________________. 4. _____________________________________________________________________. 5. _____________________________________________________________________. | |||||
"___" ____________ 20___ г. | ____________________________________ (подпись) | ||||
Сведения о гражданах, которые зарегистрированы по месту жительства (пребывания) в жилом помещении совместно с заявителем (заполняется собственноручно заявителем): | |||||
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения (число, месяц, год) | Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | Степень родства по отношению к заявителю | |
Условия проживания по указанному в заявлении адресу (нужное подчеркнуть): 1. Право собственности: нет/да, доля площади, принадлежащая на праве собственности: ____________________________________________________________. 2. Общая площадь жилья: _______________. Количество комнат: ________________. 3. Коммунальная квартира (при наличии): нет/да. 3.1. Общая площадь коммунальной квартиры: ________________________________. 3.2. Площадь (доля площади) в коммунальной квартире, находящаяся в пользовании: __________________________________________________________________________. 3.3. Количество комнат в коммунальной квартире/количество комнат в коммунальной квартире, находящихся в пользовании: ________/__________. 4. Количество зарегистрированных человек/количество временно пребывающих: _________/_________. 5. Всего этажей: _______________________. Этаж: ____________________________. 6. Уровень благоустройства жилищного фонда: благоустроенный/неблагоустроенный. 7. Отопление: печное, централизованное на отопительный период/круглогодичное, газовое, автономное (нужное подчеркнуть с указанием предприятия, оказывающего эту услугу): _____________________________________, наличие приборов учета: нет/да. 8. ГВС: нет/да. 9. ХВС: нет/да. 10. Водоотведение: нет/да. 11. Электроснабжение: нет/да. 12. Дополнительная информация: балкон и (или) лоджия (количество): __________________________________________________________________________. 13. Газ сетевой: нет/да. 14. Газовая колонка, котел: нет/да. 15. Уголь: нет/да. 16. Дрова: нет/да. 17. Взнос на капитальный ремонт: нет/да. | ||||
Я предупрежден(а), что в случае наступления обстоятельств, влекущих изменения условий предоставления мер социальной поддержки (изменение места жительства, состава семьи гражданина, установление инвалидности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в районное управление Департамента. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и членов моей семьи, в том числе в электронном виде, в целях назначения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, твердого топлива, бытового газа в баллонах. | ||||
"___" ____________ 20___ г. | ____________________________________ (подпись) | |||
Принял специалист | ||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | (дата) | ||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | ||||
Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20___ г. N _______. Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю. В случае наступления обстоятельств, влекущих изменения условий предоставления мер социальной поддержки (изменение места жительства, состава семьи гражданина, установление инвалидности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в органы социальной защиты. | ||||
"___" ____________ 20___ г. | ____________________________________ (специалист) | |||
_______________________ ________________________ | ||||