Государственное казенное учреждение "Севастопольский городской комплексный центр социального обслуживания" (реквизиты) | Принимающее лицо (Ф.И.О., паспортные данные, адрес регистрации) | Принимаемое лицо (Ф.И.О., паспортные данные, адрес регистрации) |
____________ подпись | ___________ подпись | ___________ подпись |