(наименование государственного учреждения службы занятости населения) | (наименование медицинского учреждения) | ||||||
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты) | (адрес места нахождения, номер телефона) | ||||||
Направление на медицинское освидетельствование | |||||||
Гражданин(ка) | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | |||||||
направляется на медицинское освидетельствование | |||||||
по профессии (специальности) | |||||||
(наименование профессии (специальности) | |||||||
Работник государственного учреждения службы занятости населения | |||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||
"__" ________ 20__ г. | |||||||