В службу потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области
Регистрационный N и дата регистрации заявления в многофункциональном центре | Регистрационный N и дата регистрации заявления в лицензирующем органе | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ | ||||||||||
Информация о заявителе: | ||||||||||
(полное наименование организации, организационно-правовая форма) | ||||||||||
Местонахождение организации | ; | |||||||||
(юридический адрес) | ||||||||||
ИНН | ; | |||||||||
КПП | ; | |||||||||
ОГРН | ; | |||||||||
телефон | ; | |||||||||
электронная почта | ; | |||||||||
наименование банка | ; | |||||||||
номер расчетного счета | . | |||||||||
Уполномоченное лицо (отметить нужное): | ||||||||||
руководитель организации | ||||||||||
сотрудник организации, представитель по доверенности | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество, номер телефона, | ||||||||||
паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения)) | ||||||||||
Прошу продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции (далее - лицензия) N 38РПА _______________________ на срок: _________________________. (указать срок в месяцах) | ||||||||||
Решение о продлении срока действия лицензии либо об отказе в ее продлении прошу: (отметить один вариант): | ||||||||||
выдать в МФЦ; | ||||||||||
направить почтовым отправлением по следующему адресу: | ||||||||||
(указать адрес) | ||||||||||
направить в форме электронного документа по следующему адресу: | ||||||||||
(указать адрес) | ||||||||||
Перечень прилагаемых к заявлению документов <1>: | ||||||||||
1. | Копия документа об уплате государственной пошлины за продление срока действия лицензии | л. | ||||||||
2. | Копия документа, подтверждающего наличие складских помещений (при наличии) и стационарных торговых объектов в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или в аренде, срок которой определен договором и составляет один год и более, схемы стационарных торговых объектов и складских помещений | л. | ||||||||
3. | Копия уведомления о постановке на учет российской организации в налоговом органе по местонахождению обособленного подразделения организации | л. | ||||||||
4. | Копия карточки регистрации контрольно-кассовой техники по местонахождению обособленного подразделения организации | л. | ||||||||
Сведения, указанные в заявлении о продлении срока действия лицензии, подтверждаю, с лицензионными требованиями, законами, правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
(должность) М.П. <2> | (подпись) | (Ф.И.О.) |
________________
<1> Документы заявитель вправе представить.
<2> Печать проставляется при ее наличии у заявителя.
Время приема заявления:
с | час. | мин. до | час. | мин. Продолжительность | |||||
(заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа, осуществляющим прием заявления) | |||||||||
Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил: | |||||||||
(Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела и места расположения МФЦ (наименование населенного | |||||||||
пункта), ответственного за прием и регистрацию заявления) | |||||||||
(Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа, ответственного за прием заявления) | |||||||||