О внесении изменений в Административный регламент предоставления государственной услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции на территории Иркутской области (с изменениями на 14 февраля 2023 года)

Регистрационный N и дата регистрации заявления в многофункциональном центре

Регистрационный N и дата регистрации заявления в лицензирующем органе

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ

Информация о заявителе:

(полное наименование организации, организационно-правовая форма)

Местонахождение организации

;

(юридический адрес)

ИНН

;

КПП

;

ОГРН

;

телефон

;

электронная почта

;

Уполномоченное лицо (отметить нужное):

руководитель организации

сотрудник организации, представитель по доверенности

(фамилия, имя, отчество, номер телефона,

паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения))

Прошу досрочно прекратить действие лицензии:

(отметить один вариант):

на розничную продажу алкогольной продукции: N 38РПА ___________________

на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания: N 38РПО ___________________

Решение о досрочном прекращении лицензии прошу:

(отметить один вариант):

выдать в МФЦ;

направить почтовым отправлением по следующему адресу:

(указать адрес)

направить в форме электронного документа по следующему адресу:

(указать адрес)

(должность)

М.П. <1>

(подпись)

(Ф.И.О.)

с

час.

мин. до

час.

мин. Продолжительность

(заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа, осуществляющим прием заявления)

Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

(Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела и места расположения МФЦ (наименование населенного

пункта), ответственного за прием и регистрацию заявления)

(Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа, ответственного за прием заявления)".