Действующий

О внесении изменений в Административный регламент предоставления государственной услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции на территории Иркутской области (с изменениями на 14 февраля 2023 года)



Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции
на территории Иркутской области



В службу потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области

Регистрационный N и дата регистрации заявления в многофункциональном центре

Регистрационный N и дата регистрации заявления в лицензирующем органе

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ УСЛУГ ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ

Информация о заявителе:

(полное наименование организации, организационно-правовая форма)

Местонахождение организации

;

(юридический адрес)

ИНН

;

КПП

;

ОГРН

;

телефон

;

электронная почта

;

наименование банка

;

номер расчетного счета

.

Уполномоченное лицо (отметить нужное):

руководитель организации

сотрудник организации, представитель по доверенности

(фамилия, имя, отчество, номер телефона,

паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения))

Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания (далее - лицензия) N 38РПО _______________

Выберите причину переоформления лицензии (отметить нужное):

Реорганизация юридического лица

Изменение места нахождения лицензиата или указанных в лицензии мест нахождения его обособленных подразделений

Изменение наименования лицензиата (без его реорганизации)

Исключение из лицензии объекта, на котором осуществляется розничная продажа алкогольной продукции

Изменение иных, указанных в реестре лицензий, сведений

Реорганизация юридического лица (отметить нужное):

Выделение, разделение

Слияние

Присоединение, преобразование

Юридические лица, реорганизованные совместно с заявителем, имели на момент слияния действующие лицензии на розничную продажу алкогольной продукции (отметить нужное) <1>:

реорганизованные лица имели лицензию

реорганизованные лица не имели лицензию

Реквизиты лицензий всех юридических лиц, реорганизованных совместно с заявителем:

N п/п

Номер лицензии

Дата выдачи лицензии

Орган, выдавший лицензию

1.

2.

....

Срок, на который запрашивается лицензия, в месяцах: ___________________

Выберите тип объекта, где планируется осуществление лицензируемого вида деятельности (отметить нужное):

стационарный объект

стационарный объект

вагон-ресторан (вагон-кафе, вагон-буфет, вагон-бар), водное судно, воздушное судно

Сведения о стационарном объекте <2>:

Кадастровый номер объекта

Адрес объекта

Уточнение к адресу (наименование объекта, координаты широты и долготы объекта; иные сведения, позволяющие идентифицировать объект)

КПП обособленного подразделения

Тип объекта общественного питания (ресторан, бар, кафе, буфет)

Объект общественного питания расположен в многоквартирном доме и (или) на прилегающей к нему территории (отметить нужное)

да

нет

Общая площадь зала обслуживания посетителей <3>

Право на объект общественного питания зарегистрировано в ЕГРН (отметить нужное)

да

нет


Сведения о нестационарном объекте <4>:

Описание местоположения (адрес, наименование объекта, координаты широты и долготы объекта; иные сведения, позволяющие идентифицировать объект)

КПП обособленного подразделения

Тип объекта общественного питания (ресторан, бар, кафе, буфет)


Сведения о регистрационных данных транспортного средства <5>:

Идентификационный номер, категория объекта (вагон, водное судно, воздушное судно)

Тип объекта общественного питания (ресторан, бар, кафе, буфет)

выберите, если на объекте будет осуществляться розничная продажа алкогольной продукции с содержанием этилового спирта не более 16,5% объема готовой продукции

Изменение места нахождения лицензиата или указанных в лицензии мест нахождения его обособленных подразделений (отметить нужное):

Изменилось место нахождения обособленных подразделений

Изменилось место нахождения лицензиата

Выберите тип объекта, где планируется осуществление лицензируемого вида деятельности (отметить нужное) <6>:

стационарный объект

нестационарный объект

вагон-ресторан (вагон-кафе, вагон-буфет, вагон-бар), водное судно, воздушное судно

Сведения о стационарном объекте <7>:

Кадастровый номер объекта

Адрес объекта

Уточнение к адресу (наименование объекта, координаты широты и долготы объекта; иные сведения, позволяющие идентифицировать объект)

КПП обособленного подразделения

Тип объекта общественного питания (ресторан, бар, кафе, буфет)

Объект общественного питания расположен в многоквартирном доме и (или) на прилегающей к нему территории (отметить нужное)

да

нет

Общая площадь зала обслуживания посетителей <8>

Право на объект общественного питания зарегистрировано в ЕГРН (отметить нужное)

да

нет


Сведения о нестационарном объекте <9>: