(в ред. постановления Администрации города Тюмени от 10.12.2024 N 179-пк)
N | В Администрацию города Тюмени | ||||
1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи) | Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)) | ||
Физическое лицо | |||||
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического лица) | |||||
Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства или по реконструкции дома блокированной застройки, расположенного на земельном участке, расположенном по адресу: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (указываются: наименование объекта, адрес земельного участка) Проведенные работы по: ___________________________________________________________ (указывается: строительство и (или) реконструкция) Наименования проведенных работ: - основные работы по строительству: ________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _________________________________________________ (указывается в случае проведенных основных работ по строительству); (указывается наименование конструкций (работ): монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли) - работы по реконструкции: ________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _________________________________________________ (указывается в случае проведенных работ по реконструкции) (указывается наименование конструкций (работ): монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли или ее конфигурации, замена и (или) восстановление несущих строительных конструкций) Общая площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструированного объекта: - до реконструкции объекта ___________________ кв. м; - после реконструкции объекта ________________ кв. м. (указывается в случае проведенных работ по реконструкции) | |||||
Способ получения результата муниципальной услуги | |||||
При личном обращении | Почтовым отправлением | ||||
Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего _____________________________________________________ __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*> | |||||
может быть получен только мной лично | |||||
может быть получен мной или другим законным представителем ________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность) | |||||
2 | Подпись заявителя (представителя заявителя): | Дата: | |||
_________/________________________/ | "____" _________ 20___ г. | ||||
3 | Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: | Дата: | |||
_______/__________________________/ | "____" __________ 20__ г. |
________________
* заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе.