(в ред. постановления Администрации города Тюмени от 15.07.2024 N 114-пк)
N | В Администрацию города Тюмени | ||||||
1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи) | Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)) | ||||
Физическое лицо | |||||||
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического лица) | |||||||
Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства или по реконструкции дома блокированной застройки, расположенного на земельном участке, расположенном по адресу: ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются: наименование объекта, адрес земельного участка) Проведенные работы по: ______________________________________________________ (указывается: строительство и (или) реконструкция) Наименования проведенных работ: - основные работы по строительству: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (указывается в случае проведенных основных работ по строительству); (указывается наименование конструкций (работ): монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли) - работы по реконструкции: __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (указывается в случае проведенных работ по реконструкции). (указывается наименование конструкций (работ): монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли или ее конфигурации, замена и (или) восстановление несущих строительных конструкций) Общая площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструированного объекта: - до реконструкции объекта ___________________ кв. м; - после реконструкции объекта ________________ кв. м. (указывается в случае проведенных работ по реконструкции) | |||||||
Способ получения результата муниципальной услуги | |||||||
При личном обращении | Почтовым отправлением | ||||||
2 | Подпись заявителя (представителя заявителя): | Дата: | |||||
_________ /________________________/ | "____" ______________ 20____ г. | ||||||
3 | Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: | Дата: | |||||
_________/__________________________/ | "____" _____________ 20____ г. |