Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги по выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства или по реконструкции дома блокированной застройки с привлечением средств материнского (семейного) капитала (с изменениями на 10 декабря 2024 года)



Приложение
к Регламенту


(в ред. постановления Администрации города Тюмени от 10.12.2024 N 179-пк)

N

В Администрацию города Тюмени

1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)

Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии))

Физическое лицо

Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического лица)

Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства или по реконструкции дома блокированной застройки, расположенного на земельном участке, расположенном по адресу: ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(указываются: наименование объекта, адрес земельного участка)

Проведенные работы по: ___________________________________________________________

(указывается: строительство и (или) реконструкция)

Наименования проведенных работ:

- основные работы по строительству: ________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_________________________________________________ (указывается в случае проведенных основных работ по строительству);

(указывается наименование конструкций (работ): монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли)

- работы по реконструкции: ________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_________________________________________________ (указывается в случае проведенных работ по реконструкции)

(указывается наименование конструкций (работ): монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли или ее конфигурации, замена и (или) восстановление несущих строительных конструкций)

Общая площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструированного объекта:

- до реконструкции объекта ___________________ кв. м;

- после реконструкции объекта ________________ кв. м.

(указывается в случае проведенных работ по реконструкции)

Способ получения результата муниципальной услуги

При личном обращении

Почтовым отправлением

Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего _____________________________________________________

__________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>

может быть получен только мной лично

может быть получен мной или другим законным представителем ________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)

2

Подпись заявителя (представителя заявителя):

Дата:

_________/________________________/

"____" _________ 20___ г.

3

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

Дата:

_______/__________________________/

"____" __________ 20__ г.


________________


* заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе.