Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям ветеранов и жертв
политических репрессий"
В КГКУ "Управление социальной
защиты населения по ___________________
(городскому округу
_______________________________________
и (или) муниципальному району (округу))
_______________________________________
(адрес)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
______.______.__________ года рождения,
проживающего (проживающей) по адресу:
_______________________________________
_______________________________________
паспорт: серия ________ N _____________
выдан _________________________________
(когда и кем выдан паспорт)
_______________________________________
СНИЛС _________________________________
(указывается по инициативе заявителя)
Контактные данные: ____________________
(мобильный телефон)
_______________________________________
(электронная почта - при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе способа получения ежемесячной денежной выплаты
Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату (отметить выбранный
вариант галочкой):