"Приложение 1
к Закону Кемеровской области
"О наградах"
НАГРАДНОЙ ЛИСТ <1>
___________________________________________________________________________
(вид награды Кузбасса) <2>
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя ____________________ отчество <3> _____________________________________
2. Должность, место работы <4> ____________________________________________
3. Дата рождения <3> ______________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения <3> _____________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
5. Образование ____________________________________________________________
(вид образования и специальность по образованию,
___________________________________________________________________________
наименование учебного заведения, год окончания обучения)
6. Ученая степень, ученое звание
___________________________________________________________________________
7. Какими государственными наградами Российской Федерации, государственными
наградами СССР, государственными наградами РСФСР, наградами иностранных
государств, ведомственными наградами Российской Федерации, наградами
Кузбасса (Кемеровской области), юбилейными медалями Кемеровской области,
учрежденными законами Кемеровской области, юбилейными медалями Кузбасса,
учрежденными законами Кемеровской области - Кузбасса, наградами органов
государственной власти Кемеровской области - Кузбасса, наградами или иными
поощрениями, учрежденными органами местного самоуправления муниципальных
образований в Кемеровской области - Кузбассе, награжден(а) и даты
награждений <5>
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес <6> _____________________________________________________