(в ред. Постановления Правительства Республики Дагестан от 17.04.2023 N 136)
_________________________________________________
(наименование государственного
органа/организации)
от ____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
зарегистрированного/проживающего
(пребывающего) по
адресу: ________________________________________
_______________________________________________,
дата рождения: ________________________________,
документ, удостоверяющий личность:
_______________________________________________,
(вид документа)
серия ________________ N_______________________,
выдан __________________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ, дата выдачи)
телефон: _______________________________________
Форма декларирования сведений о составе семьи
Сообщаю сведения о составе семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) | Адрес места жительства (пребывания) | Сведения о документе, подтверждающем место жительства (пребывания) | Степень родства | Сведения о документе <1>, подтверждающем степень родства (вид, дата выдачи, номер) |
1. |
По указанному мной адресу совместно зарегистрированы/проживают
(пребывают) <2>:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства | СНИЛС | Документ, удостоверяющий личность |
1. |
Предупрежден (а) об ответственности за представление недостоверной
информации и/или заведомо ложных сведений.