О внесении изменений в постановление Правительства Пермского края от 13 февраля 2013 г. N 52-п "О реализации Закона Пермского края от 20 декабря 2012 г. N 146-ПК "О ветеранах труда Пермского края"

Руководителю _______________________

____________________________________

(наименование подведомственного Министерству социального развития Пермского края учреждения в сфере предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежегодной денежной выплаты

на оздоровление ветерану труда Пермского края

1.1. ФИО

1.2. Ежемесячный доход семьи в рублях

1.3. Контактный телефон

1.4. Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии)

1.5. Индивидуальный номер налогоплательщика

1.6. Паспорт

Серия, номер

1.7. Дата рождения

Число

Месяц

Год

Кем и когда выдан

1.8. Адрес постоянного места жительства

Индекс

Район

Населенный пункт

Дом

Корпус

Квартира

Улица

1.9. Место работы, в том числе:

1.9.1. по трудовому договору

1.9.2. по договору гражданско-правового характера

1.9.3. осуществляю индивидуальную предпринимательскую деятельность (деятельность крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица)

Заполнил(а) собственноручно

Дата составления

Число

Месяц

Год

Подпись заявителя

Прошу осуществлять выплату через доставочное предприятие/кредитную организацию (нужное указать):

Дата составления

Число

Месяц

Год

Указать номер счета и отделения кредитной организации (при наличии)

Подпись

Даю свое согласие на проверку предоставленных сведений о доходах в налоговых, пенсионных и других органах

Подпись

Сведения о доходах от сдачи в аренду (найм) имущества

N п/п

Наименование имущества

Собственник

Стоимость (руб.)

Доход от сдачи в аренду (наем) имущества (руб.)

Объекты недвижимости (помещения, здания, гаражи, земельные участки и т.д.)

1

2

Акции (доли) в управлении собственностью организации

1

2

Транспортные средства (марка, гос. номер, год выпуска)

1

2

Сведения о получаемых гражданином алиментах и процентах по банковским вкладам

1

2

Итого:

Подпись заявителя

Дата

Число

Месяц

Год

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1. копия паспорта;

2. копия удостоверения ветерана труда Пермского края серии _____ N __________, выданного _______________________________________________________________

(наименование территориального, межрайонного территориального

управления Министерства социального развития Пермского края)

"____" _____________ 20___ г.;

(дата выдачи)

3. документы, подтверждающие ежемесячные доходы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать наименование, реквизиты, период, за который представляются сведения о доходах)

В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение оснований (перемена места жительства (регистрации), возникновение права на получение мер социальной поддержки по другому основанию) или прекращение предоставления мер социальной поддержки, обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 10 рабочих дней с момента их наступления и представить документы, подтверждающие указанные обстоятельства.

Проинформирован(а), что ежегодная денежная выплата на оздоровление назначается сроком на один год при условии, что ежемесячный доход не превышает двукратной величины прожиточного минимума, установленной в Пермском крае для пенсионеров.

_____________________

(подпись заявителя)

/_______________________________/

(фамилия, инициалы)

"___" ____________ 20__ года

_________________________________________________________________________

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста