ФОРМА
Заявление об отказе от дальнейшего
использования водного объекта,
предоставленного в пользование
____________________________________
(наименование уполномоченного органа
государственной власти
Республики Башкортостан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Сведения о водопользователе: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица,
Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя - физического лица
или индивидуального предпринимателя)
Данные о выданном решении о предоставлении водного объекта в пользование:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата и регистрационный номер решения в государственном водном реестре)
Основание для досрочного прекращения права пользования водным объектом:
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагается оригинал решения о предоставлении водного объекта в
пользование.
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"____" _____________ 20____ г. "___" ч "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
___________________/_________________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии)