В _________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)
от ___________________.
Заявление
о предоставлении государственной услуги
Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)
Дата рождения __________________________________
СНИЛС __________________________________________
тел.: __________________________________________
адрес электронной почты: _______________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Код подразделения | ||
Кем выдан | |||
Гражданство |
Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Код подразделения | ||
Кем выдан | |||
Гражданство |
Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________