В _____________________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу) | |||
от _____________________________ | |||
Заявление о предоставлении государственной (муниципальной) услуги "Выплата компенсации платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми" | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя) | |||
Дата рождения __________________________________ СНИЛС ________________________________________ тел.: ___________________________________________ адрес электронной почты: _________________________ | |||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Код подразделения | ||
Кем выдан | |||
Гражданство | |||
Адрес регистрации/Адрес временной регистрации: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Код подразделения | ||
Кем выдан | |||
Гражданство | |||
Адрес регистрации/Адрес временной регистрации: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Прошу предоставить компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) осваивающим(ей) образовательную программу дошкольного образования в _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование образовательной организации, реализующей программу дошкольного образования) Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке (детях): | |||
Фамилия | Дата рождения | ||
Имя | Пол | ||
Отчество (при наличии) | СНИЛС | ||
Реквизиты актовой записи о рождении | ребенка | ||
Номер актовой записи о рождении ребенка | Дата | ||
Место государственной регистрации | |||
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребенком | |||
Номер | Дата | ||
Орган, выдавший документ | |||
По какой причине у ребенка и родителя разные фамилии: _________________________________________________________________________ В отношении ребенка установлено отцовство | |||
Реквизиты актовой записи об установлении отцовства | |||
Номер актовой записи | Дата | ||
Место государственной регистрации | |||
О заключении родителем брака
Реквизиты актовой записи о заключении брака | |||
Номер актовой записи | Дата | ||
Место государственной регистрации | |||
О расторжении родителем брака
Реквизиты актовой записи о расторжении брака | |||
Номер актовой записи | Дата | ||
Место государственной регистрации | |||
Об изменении ФИО
Реквизиты актовой записи о перемени имени | У родителя | У ребенка | |
Номер актовой записи | Дата | ||
Место государственной регистрации | |||
Средства прошу направить:
Реквизиты | |
Почта | Адрес получателя ______________________________________________ _____________________________________________________________ Номер почтового отделения (индекс) ______________________________________________________ |
Банк | БИК или наименование банка _____________________________________________________________ |
Корреспондентский счет ________________________________________ Номер счета Заявителя __________________________________________ |
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документов |
1 |
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).
Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".